Izvori grešaka i njihova kontrola: Model upravljanja neželjenim događajima u kliničkoj transfuziologiji

Golubić Ćepulić, Branka (2011) Izvori grešaka i njihova kontrola: Model upravljanja neželjenim događajima u kliničkoj transfuziologiji. PhD thesis, Sveučilište u Zagrebu.

Preview

PDF Download (2MB) | Preview

Abstract

Recent reports have identified medical errors as a significant cause of morbidity and mortality among patients in a number of different countries. A variety approaches have been implemented to identify errors and their causes. To gain the better understanding of these phenomena, learn more about the incidence and type of medical errors, and the factor contributing to these errors, we first need to acquire a broad range of raw data relating to patient safety and quality of care and perform a comprehensive analysis of the data. Transfusion medicine lacks a standard method for the systematic collection and analysis of event reports. The most frequent use is Medical Event Reporting System for Transfusion Medicine (MERS-TM) which has been developed decade ago by Kaplan and al. MERS-TM utilizes descriptive coding and causal classification schemes. The Eindhoven Classification Model (Medical Version) was adopted for causal classification and analysis. The MERS-TM system is used in our hospital until 2002. The present study analyzed 36 adverse events reported between 2002. and 2010. and 908 near miss events reported in 2007. Sample collection and identification of patients were found to be the highest risk step in the work process. The pediatric, especially neonatal intensive unit, was identified as high-risk clinical area. The data showed multiple causes for events. We identified clusters of identical transfusion incidents and established database with suggesting solutions for each case. This study confirms that near miss events occur far more frequently than adverse events causing harm. High risk errors occur most frequently outside the transfusion service, and the bedside of the patient is the main location. Our data can be used to identify areas where resources need to be targeted in order to prevent future harm to patients, improving the overall safety of transfusion.

Abstract in Croatian

Obzirom na dosadašnje spoznaje o mehanizmu nastanka i uzrocima neželjenih događaja i događaja prepoznatih prije ozljede u procesima prijetransfuzijske dijagnostike i transfuzijskog liječenja, u ovoj je disertaciji prospektivno praćena pojava medicinskih pogrešaka i učinjena je njihova analiza. Za njihovo prijavljivanje, klasifikaciju i istraživanje korišten je MERS-TM. U ovom istraživanju neželjeni događaji praćeni su tijekom devet godina. Opažena su 36 neželjena događaja. Pogreške su najčešće bile vezane za transfuziju eritrocitnih krvnih pripravaka, međutim najveća incidencija pogrešaka opažena je u postupcima vezanim za primjenu anti-RhD imunoglobulina. Incidencija neželjenih događaja na 1000 transfundiranih bolesnika bila je 0,9 uz najveću incidenciju u jedinicama intenzivnog liječenja za novorođenčad 2,76. Ukupna incidencija neželjenih događaja na 1000 postupaka transfuzijskog liječenja bila je 0,08 uz najveću incidenciju na ginekološkim odjelima 0,28. Transfuzijske reakcije zbog neželjenih događaja imalo je 28% bolesnika. Učestalost ABO nepodudarnih transfuzija bila je 1:22.479. Statistički značajna povezanost neželjenih događaja zabilježena je za internističku i kiruršku djelatnost. Događaji prepoznati prije ozljede praćeni su u jednoj kalendarskoj godini. Opaženo je 894 događaja prepoznata prije ozljede. Analizirani su po skupinama. Najveći broj događaja bio je povezan s uništenjem eritrocitnih pripravka i pripravaka plazme, a po brojnosti su slijedile pogreške vezane za označavanje i uzimanje uzoraka, te naručivanje krvnih pripravaka. Na 1000 transfundiranih doza krvnih pripravaka uništava se 19,9 doza. Procijenjeno je da je na svakih 1.110 uzoraka krvi jedan uzorak izvađen pogrešnom bolesniku. U 15% događaja prepoznatih prije ozljede usprkos kontrolnim mehanizmima ugrađenim u proces transfuzijskog liječenja, pogreške su otkrivene slučajno zahvaljujući osoblju, organizaciji rada ili čimbenicima bolesnika. U najvećem broju visokorizičnih događaja sudjelovali su liječnici. Istraživanje uzroka događaja prepoznatih prije ozljede pokazalo je da su pogreške najčešće povezane s ljudskim čimbenicima. Za visokorizične događaje izrađena su stabla uzroka. Procjena rizika (RAI) učinjena je za svaki događaj. Za sve neželjene događaje RAI je bio visok, a u skupini događaja prepoznatih prije ozljede 9% događaja bilo je visokorizično, 33% je imalo umjeren rizik, a 58% nizak rizik. Analiza uzroka neželjenih događaja i događaja prepoznatih prije ozljede pokazala je da su pogreške najčešće uzrokovane ljudskim čimbenicima od kojih su najznačajniji nepridržavanje postupka identifikacije bolesnika i postupaka nadzora izvršenih radnji. Za svaki neželjeni događaj i visokorizični događaj prepoznat prije ozljede izrađeno je stablo uzroka. Radi dinamičkog praćenja broja uništenih doza eritrocitnih pripravaka, svježe zamrznute plazme, pogrešnih uzoraka krvi i zahtjeva za transfuzijsko liječenje izrađene su kontrolne karte, a radi usmjeravanja korektivnih aktivnosti izrađeni su Pareto dijagrami. Radi boljeg razumijevanja uzroka i posljedica visokorizičnih događaja izrađeni su Isikawa dijagrami. Izrađeno je 10 dijagrama prema MERS-TM podjeli procesa u transfuzijskom liječenju. Ustrojena je informatička baza neželjenih događaja i događaja prepoznatih prije ozljede s predloženim korektivnim mjerama radi budućeg bržeg rješavanja identičnih neželjenih događaja i događaja prepoznatih prije ozljede. U ovom istraživanju prvi su puta dobiveni epidemiološki podaci o medicinskoj pogrešci u području kliničke transfuzijske medicine u Hrvatskoj. Učestalost najtežih transfuzijskih reakcija koje se javljaju zbog ABO nepodudarnosti ne razlikuje se od podataka u literaturi. Obzirom na vrstu događaja koja je analizirana dobivena je veća ukupna učestalost događaja, ali učestalost za visokorizične događaje i događaje umjerenog rizika kao i njihova distribucija prema vrsti pogrešaka, medicinskom osoblju i medicinskoj djelatnosti odgovara podacima iz literature.

Actions (login required)

View Item

Downloads